Nhồi máu cơ tim



Nhồi máu cơ tim là tình trạng của một phần cơ tim bị hủy khi lượng máu cung cấp đến phần đó bị giảm sút. Tùy theo bao nhiêu cơ tim bị hủy, bệnh có thể nhẹ hoặc nặng. Nếu cơ chưa bị hủy hẳn thì gọi là "đau tim" (angina).
Lịch sử


Trước khi có máy ghi điện tim, không thể nào chẩn đoán chính xác được chứng nhồi máu cơ tim. Năm 1772, bác sỹ William Heberden có viết về chứng "đau ngực" nhưng chảng mấy ai hiểu về căn bản nguyên nhân cùa loại bệnh tim mạch này
Năm 1912 James Herrick miêu tả căn bệnh về tim và là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽn mạch vành tim. Sau đó mới có khám phá về nguyên nhân chính (màng xơ vữa bị nứt gây tụ máu).
Năm 1956 các cuộc khảo cứu (của nhóm y sĩ Anh) khám phá về các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch – nhất là tác hại của thuốc lá.
Nguyên nhân

Động mạch vành tim.



Nguyên nhân chính gây ra nhồi máu cơ tim là do máu đông hình thành làm tắc động mạch vành, khi mảng xơ vữa bị nứt, vỡ ra (thường xảy ra trên nền của bệnh cảnh động mạch vành bị hẹp do mỡ tụ trong thành mạch máu và xơ vữa từ trước). Ngoài ra, tình trạng co thắt mạch vành cũng có thể làm ngừng trệ dòng máu dẫn đến nuôi cơ tim.
Dịch tễ học


Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25 % chết trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết thêm 5 % – 10 % nữa.
Hungari là nước được xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh nhồi máu cơ tim. Tuy chỉ có 10 triệu dân mà mỗi năm có 25.000 người Hungari bị nhồi máu cơ tim mới (không kể những trường hợp nhồi máu cơ tim cũ). Cũng ở nước này, tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 47 % tổng số tử vong chung, trong đó 60 % tử vong do bệnh động mạch vành mà hàng đầu là nhồi máu cơ tim.
Hai nhóm nghiên cứu Baltimore và Framingham của Mỹ đã mổ tử thi trên một nghìn trường hợp đột tử, 20 % – 51 % nam giới ở độ tuổi 35–54 đột tử do nhồi máu cơ tim, 6 % – 10 % phụ nữ ở độ tuổi này đột tử vì nhồi máu cơ tim.^[1]

• Béo phì,
  
• Rối loạn lipid máu,
  
• hút thuốc lá
  
• Tăng huyết áp,
  
• Đái tháo đường,
  
• Gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm trước tuổi 60.
  

Có vài trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở người trẻ hoặc người không hề có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào.
Triệu chứng


Triệu chứng điển hình và thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim là:

• Đau ngực: với cảm giác đau như bị đè ép, bóp chặt ở giữa ngực, diễn ra trong khoảng 5–15 phút (khác về thời hạn và độ đau với cơn đau ngực thông thường), thường không quá 1 giờ.
  
• Cơn đau có thể lan lên vai, cổ, hàm hoặc lan dọc theo cánh tay, đặc biệt là tay trái.
  
• Các triệu chứng phụ như: vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, bất tỉnh, mệt nhọc, khó thở, tái nhợt, tim đập mạnh.
  

Nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim lại có biểu hiện không rõ ràng như tiêu chảy, đau bụng, hoặc chẳng hề có triệu chứng (nhồi máu cơ tim thầm lặng – thấy nhiều trong các bệnh nhân đái tháo đường), hoặc lại hết sức đột ngột, biểu hiện bằng biến chứng hôn mê, rối loạn nhịp tim, ngừng tim hay chết bất ngờ …
Chẩn đoán


Vì nhồi máu cơ tim nguy hiểm đến tính mạng và diễn biến nhanh chóng, phương châm chẩn bệnh là tuyệt đối tránh bỏ sót. Bất cứ bệnh nhân nào tuổi trên 45, bị đau ngực (nhất là bên trái) hay khó thở và nhất là có các yếu tố nguy cơ trên, cần phải chứng minh không bị nhồi máu cơ tim trước khi nghĩ đến căn bệnh gì khác. Thường nên đưa vào bệnh viện để theo dõi. Điện tâm đồ. Đoạn ST nâng lên trong phần II,III, AVF. Nhồi máu phần dưới cơ tim.



Chẩn đoán nhồi máu cơ tim:

• Bệnh sử: đặc điểm của đau ngực
  
• Kiểm tra: các biến đổi trên điện tâm đồ: Nhồi máu cơ tim thường làm ST chênh lên và thay đổi sóng T. Sau khi cơ tim bị hủy thành sẹo, thường có biến đổi sóng Q. Điều cần biết là đôi khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhưng điện tâm đồ vẫn hoàn toàn bình thường. Dựa theo thay đổi của phần nào của điện tâm đồ có thể biết phần nào của tim bị nhồi máu (Zimetbaum & Josephson, 2003):
  

1. Vách tim trước (I21.0): V1-V4
   
2. Vách tim dưới (I21.1): II, III, F
   
3. Vách tim bên (I21.2): I, F, V5, V6
   
4. Vách tim sau (I21.2): V1, V2
   

• Kiểm tra: các thay đổi về nồng độ men tim và troponin. Khi cơ tim bị thiếu oxygen, màng tế bào của cơ bị rạn nứt và các chất bên trong bị phóng thích vào máu. Nồng lượng trong máu của số chất đặc biệt của cơ tim ("men tim" Creatinine kinase (CK) và Troponin – dạng I hay T) có thể được dùng để chẩn đoán sự hủy hoại cơ tim. Điều cần biết là đôi khi mặc dầu bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim nồng độ men tim có thể vẫn bình thường trong vài giờ đầu. Do đó, trong khi bệnh nhân nằm tại bệnh viện để theo dõi, điện tâm đồ và nồng độ men tim phải được lập lại sau 6–8 tiếng để xác định bệnh.
  
• Kiểm tra: chụp động mạch vành (coronary angiogram) sẽ xác định được mạch nào bị nghẽn. Đây là cách chắc chắn nhất để xác định, định dạng và quyết định phương thức điều trị nhồi máu cơ tim. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới WHO chẩn đoán xác định bệnh nhồi máu cơ tim phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:
  

1. Đau ngực thắt (như trên) trên 20 phút
   
2. Thay đổi trên một loạt 2 (hoặc 3) điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng)
   
3. Men tim tăng (rồi giảm)
   

Điều trị

Hình quang tuyến (dùng chất cản quang)động mạch vành tim. Mũi tên chỉ 1 khúc nghẽn.



Nguyên tắc chính của điều trị là đưa oxygen tới phần cơ tim đang bị tiêu hủy vì mạch nghẽn.
Cấp cứu


Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực^[2] cần được điều trị trong phòng cấp cứu.

• Dưỡng khí oxygen
  
• Điện tâm đồ
  
• Aspirin: thuốc này có cộng dụng làm loãng máu và làm giảm sự tăng trưởng của cục máu đông.
  
• Glyceryl trinitrate: thuốc này có thể cho vào dưới lưỡi bệnh nhân – có nhiều tác dụng: làm thư giãn mạch máu (tăng đường kính mạch máu dễ cho máu đi qua chỗ nghẽn, giảm lượng máu trở về tim phải (bớt công việc cho tim – preload), giảm huyết áp (dễ cho tim thất trái bơm máu ra – afterload)
  
• Chống đau: morphine có thể dùng để chống đau, làm bệnh nhân bớt sợ hãi (giảm adrenaline, giảm độ nhịp tim, bớt công việc cho tim)
  
• Theo dõi biến chứng: loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp.^[3]
  

Làm thông động mạch vành tim

• Thuốc làm tan cục máu đông (thrombolysis)
  
• Thò ống thông vào động mạch vành tim, làm nông mạch, phá vỡ cục máu đông và mảng xơ vữa, đồng thời có thể nhét ống căng mạch (cardiac catherization & angioplasty +/- stent).
  

Giải phẫu ghép động mạch tim

Giải phẫu ghép động mạch vành tim.



Mục đích của phẫu thuật này tiếp tế máu cho phần tim đang bị khủng hoảng do động mạch khu vực bị nghẽn
Tĩnh mạch từ chân bệnh nhân được cắt lấy và đem lên nối từ động mạch chủ vào phần động mạch phía sau khúc bị nghẽn.^[4]
Theo dõi


Sau khi qua giai đoạn hiểm nghèo ban đầu của nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần nằm một thời gian (2–3 ngày) trong đơn vị điều trị tim hoặc đơn vị điều trị tăng cấp đề phòng để chữa kịp thời những biến chứng như loạn nhịp tim.
Trong thời gian hồi phục sau khi xuất viện, bệnh nhân nên tránh hoạt động quá sức (thí dụ giao hợp) khoảng một vài tháng. Nhiều địa phương cấm lái xe vài tuần.
Bác sĩ sẽ gặp lại bệnh nhân sau vài tuần để theo dõi và tra cứu xét nghiệm thêm.
Phòng ngừa biến chứng khác


Đa số bệnh nhân sẽ phải tiếp tục dùng thuốc điều trị tránh bị nhồi máu cơ tim lần nữa và những bệnh tương tự như tai biến mạch máu não.